Приложение N 5. Отчет об осуществлении расходов бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 5

к Соглашению N _____

от "__" _________ 20__ г.

о предоставлении в 20__ году

субсидии из федерального бюджета

бюджету _________________________

(наименование субъекта

_________________________________

Российской Федерации)

на софинансирование расходных

обязательств ____________________

(наименование

________________________________,

субъекта Российской Федерации)

возникающих при оказании

высокотехнологичной медицинской помощи

гражданам Российской Федерации

Отчет <1>

об осуществлении расходов бюджета

____________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

источником финансового обеспечения которых является

субсидия из федерального бюджета на софинансирование

расходных обязательств __________________________________,

(наименование субъекта

Российской Федерации)

возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской

помощи гражданам Российской Федерации,

на 1 ________ 20__ г. (по итогам ___ квартала 20__ г.)

┌────────────┬───┬────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ Поступило │ N │Наименование│Перечислено медицинским│ Израсходовано │

│ средств │п/п│медицинской │ организациям средств │ медицинскими │

│ из │ │организации │ │ организациями средств │

│федерального│ │ ├────────────┬──────────┼────────────┬──────────┤

│ бюджета в │ │ │федерального│ бюджета │федерального│ бюджета │

│ бюджет │ │ │ бюджета │ субъекта │ бюджета │ субъекта │

│ субъекта │ │ │(тыс. руб.) │Российской│(тыс. руб.) │Российской│

│ Российской │ │ │ │Федерации │ │Федерации │

│ Федерации │ │ │ │ (тыс. │ │ (тыс. │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ руб.) │ │ руб.) │

├────────────┼───┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────────────┼───┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┴───┴────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤

│Итого по субъекту Российской │ │ │ │ │

│Федерации │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴──────────┘

(должность руководителя медицинской организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.