Приложение N 3. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 3

к Соглашению N _____

от "__" _________ 20__ г.

о предоставлении в 20__ году

субсидии из федерального бюджета

бюджету _________________________

(наименование субъекта

_________________________________

Российской Федерации)

на софинансирование расходных

обязательств ____________________

(наименование

________________________________,

субъекта Российской Федерации)

возникающих при оказании

высокотехнологичной медицинской помощи

гражданам Российской Федерации

Отчет <1>

о расходах, источником финансового обеспечения

которых является субсидия из федерального бюджета бюджету

_______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств

_____________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих при оказании высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам

Российской Федерации

в ______________________________________

(наименование медицинской организации)

на 1 __________ 20__ г. (по итогам ___ квартала 20__ г.)

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Поступило средств │ Израсходовано средств │

├────────────────┬──────────────────────┼─────────────────┬───────────────┤

│ федерального │ бюджета субъекта │ федерального │ бюджета │

│ бюджета │ Российской │ бюджета │ субъекта │

│ (тыс. руб.) │ Федерации │ (тыс. руб.) │ Российской │

│ │ (тыс. руб.) │ │ Федерации │

│ │ │ │ (тыс. руб.) │

├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘

________________________________________________ _________ ________________

(должность руководителя медицинской организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.