Приложение 2
к Порядку ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет”
В территориальный фонд обязательного
медицинского страхования  

от  
(Ф.И.О., должность заявителя)
Заявление
Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в реестр экспертов качества медицинской помощи по  
(субъект Российской Федерации)
по  
(специальность в соответствии с номенклатурой специальностей)
Представляю краткие сведения о себе:  

Контактная информация  
(номер(а) телефона(ов), электронный адрес)
Приложения:
1. В соответствии с пунктом 7 Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет”.
Подпись  

Дата