Приложение
Форма	к постановлению Правления 
Пенсионного фонда Российской Федерации и
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 12.12.2011 № 368п/268	
(в ред. Постановления ПФ РФ № 479п, ФСС РФ № 176 от 02.12.2014)
КВИТАНЦИЯ №		от	“		”		20		г.	
			(дата выдачи квитанции)	
о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов – физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами контроля за уплатой страховых взносов
Код по ОГРН		
(ОГРН местной администрации)

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных средств от плательщика страховых взносов – физического лица)

Получатель платежа  
(наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и в скобках – наименование

территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)
ИНН											КПП										
(указывается ИНН территориального органа контроля за уплатой
страховых взносов)	(указывается КПП территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)	

Счет №																					
Банк получателя		
(наименование банка получателя платежа)
БИК банка получателя										

Корсчет № банка																					

Принято от плательщика страховых взносов – физического лица		
	(Фамилия, имя, отчество * плательщика страховых взносов – физического лица (без сокращений))	

ИНН плательщика													Статус лица, оформившего			
страховых взносов – физического лица (при наличии)													расчетный документ			
Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

Код подчиненности (при наличии)						

Адрес места жительства		
плательщика страховых взносов – физического 	(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица;	
лица		
	номер дома, корпуса, квартиры)	

Паспорт №												Дата выдачи паспорта	“		”				г.	
Назначение	(серия паспорта)		(номер паспорта)									
платежа		
	(страховые взносы, пени и штрафы)	

КБК																					

ОКТМО												

Сумма прописью		руб.		коп.							,			
	(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой)	(сумма цифрами)	

Принял						
	(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (без сокращений))	

Место печати	Подпись плательщика страховых взносов –		
	физического лица