Приложение № 19
к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2011 № 681
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 02.04.2015 № 129)
(рекомендуемый образец)
Согласовано
медицинский работник
ВГСВ  
(Ф.И.О.)
			
(подпись)		(дата)	
СПИСОК
членов ВГК шахты  

на		полугодие 20		г.	

№
п/п	Ф.И.О.	Табельный номер	Участок	Занимаемая должность	Дата рождения	Домашний адрес и телефон	Дата и номер протокола обучения	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Специалист, ответственный за деятельность ВГК  
(Ф.И.О.)
			
(подпись)		(дата)