Приложение № 14
к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2011 № 681
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 02.04.2015 № 129)
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки ВГК
(к ПЛА на период с		по		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии:  
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии:  
(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)
в период с	“		”	по	“		”		20		г. провела проверку технической	
документации ВГК, обеспечения ВГК служебными зданиями и помещениями, горноспасательным оборудованием и материалами, укомплектованности членами ВГК и их расстановки по рабочим местам и установила:
1. Наличие и правильность ведения установленной документации:

2. Состояние зданий и сооружений ВГК:

3. Укомплектованность ВГК:
Таблица № 1
№ п/п	Наименование оборудования ВГК	Количество единиц оборудования	
		Требуется	Имеется	
1	2	3	4	
				
Примечание. В таблице указывается только недостающее оснащение.
4. Профессиональная подготовка членов ВГК:
Таблица № 2
№
п/п	Наименование участка	Данные о проверяемых	Результаты проверки на умение	Результаты проверки на знание	Заключение о профессиональной подготовке	
		Фамилия И.О.	Табельный №	Профессия	Оказывать медицинскую помощь	Применять	Запасных выходов	Местонахождения противопожарных средств	Обязанностей при возникновении аварии		
						средства пожаротушения	горноспасательное оснащение					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
Примечания. Проверке подлежат не менее 10% всех членов ВГК шахты. В столбцах 6 – 12 делается отметка “уд.” или “неуд.”.
5. Расстановка членов ВГК по сменам и местам работ.
Таблица № 3
№
п/п	№ участка, место работы членов УГК	Среднемесячная численность членов ВГК по сменам	Количество пунктов УГК	
		Требуется	Имеется	Требуется	Имеется	
		1 смена	2 смена	3 смена	4 смена	Всего	1 смена	2 смена	3 смена	4 смена	Всего			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
														
6. Наличие и оснащение учебно-тренировочного полигона.
7. Прочие замечания  

Выводы и предложения комиссии:  

Председатель комиссии						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

Члены комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)