Приложение № 8
к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2011 № 681
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки соответствия времени выхода людей на свежую струю воздуха сроку защитного действия самоспасателей, подготовленности работников
к их использованию, возможности выполнения задач ПЛА отделениями ВГСЧ
за время защитного действия штатных респираторов
(к ПЛА на период с		20		г. по		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии  
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии:  
(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)
в период с		по		20		г. произвела проверку соответствия	
времени выхода людей из наиболее удаленных горных выработок шахты на свежую струю воздуха времени защитного действия применяемых на шахте самоспасателей, подготовленности рабочих и специалистов к использованию средств самоспасения, возможности выполнения задач ПЛА отделениями ВГСЧ за время защитного действия респираторов и установила:
1. Соответствие времени выхода людей на свежую струю воздуха сроку защитного действия самоспасателей (по маршруту следования, время которого по расчетам превышает 30 минут) и проведение контрольного вывода рабочих и специалистов, включенных в самоспасатели, в присутствии представителя ВГСЧ.
Таблица № 1
Результаты контрольного вывода людей в изолирующих самоспасателях
№
п/п	Наименование участка (забоя), прилегающих к нему выработок, № позиции ПЛА	Протяженность пути следования до свежей струи воздуха, км	Время выхода на свежую струю воздуха	Данные о людях, вышедших на свежую струю воздуха в изолирующих самоспасателях	
			расчетное	фактическое с учетом повышающего коэффициента	Ф.И.О.	Табельный №	Должность	Год рождения	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
2. Готовность рабочих и специалистов пользоваться средствами самоспасения при авариях.
Комиссия провела выборочный опрос рабочих и специалистов участков шахты на знание и умение пользоваться средствами самоспасения, пожаротушения, требований ПЛА в части эвакуации к запасным выходам. Результаты проверки представлены в таблице № 2.
Таблица № 2
Результаты проверки умения пользоваться средствами самоспасения
№
п/п	Наименование участка, лавы, забоя, № позиции ПЛА	Данные о рабочих и ИТР	Результаты опроса на знание и проверки умения использования	Заключение	
		Ф.И.О.	Табельный №	Должность	ПЛА участка (забоя)	Средства самоспасения	Средства пожаротушения		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
Примечание. В графы 6 – 9 вносится запись “уд.”, “неуд.”.
3. Комиссия расчетным путем проверила возможность выполнения задач ПЛА отделениями ВГСЧ в непригодной для дыхания атмосфере. Установлено, что задачи ПЛА не могут быть выполнены при пожаре в выработках  

(позиции ПЛА №		).	
Выводы и предложения комиссии:  

Председатель комиссии						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

члены комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)