Приложение № 7
к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2011 № 681
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей, очистных
и подготовительных выработок запасными выходами, пригодности выработок
шахты для передвижения и прохода горноспасателей в респираторах
(к ПЛА на период с		20		г. по		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии  
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии:  
(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)
в период с		по		20		г. произвела проверку технической	
документации, состояния горных выработок, являющихся запасными выходами, и установила:
1. Состояние технической документации:

2. Состояние запасных выходов:
на момент проверки не удовлетворяли требованиям правил безопасности выработки.

Служат запасными выходами общей протяженностью		км. Не обеспечивают возможность	

передвижения горноспасателей в выработках общей протяженностью		км. Характеристики	
неудовлетворительных выработок и характер нарушений приведены в таблице № 1.
Таблица № 1
Характеристика неудовлетворительных выработок
№ п/п	Наименование выработки	№ позиции ПЛА	Участки выработки, не отвечающие требованиям ПБ;	Общая протяженность выработки, не удовлетворяющая ПБ, км	Характер выявленных нарушений	
			с ПК №					
			по ПК №					
						
1	2	3	4	5	6	
						
Выводы и предложения :

Председатель комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

члены комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)