Приложение № 15
к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2011 № 681
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки обеспеченности шахты средствами пожаротушения и их состояния,
оценки технической возможности реализации режимов водоснабжения шахты,
предусматриваемых в позициях ПЛА, для организации подачи воды на цели пожаротушения
(к ПЛА на период с		20		г. по		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии:  
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии:  
(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)
в период с		по		20		г. проверила состояние	
противопожарной защиты горного хозяйства и установила следующее.
1. Техническая и проектная документация (состояние проекта противопожарной защиты):

2. Противопожарные водоемы, насосные установки и хозяйственный водопровод.
Краткая характеристика источников водоснабжения, пожарных резервуаров и пожарных насосных станций, обеспечивающих пожаротушение объектов шахты, сведена в таблице № 1.
Таблица № 1
№
п/п	Местонахождение резервуаров (водоемов)	Емкость, м3	Источники заполнения водоемов	Место установки насосных станций	Характеристики насосов	Примечание	
			Наименование	Диаметр и длина трубопровода до резервуара, мм/км	Фактический приток воды в резервуар, м3/ч		Тип насосов	Производительность	Источник питания электроэнергией		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
											
Таблица № 2
№
п/п	Наименование ствола	Диаметр, м	Площадь поперечного сечения, м2	Характеристика крепи	Расход воды на завесу, м3/ч	Фактический расход воды на завесу, м3/ч	Напор перед кольцевой завесой, кгс/см2	Количество форсунок, шт.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
3. Внешний осмотр сети подземного пожарно-оросительного трубопровода с замером расхода и напора воды на основных ответвлениях и в конечных точках.
Таблица № 3
№
п/п	Наименование выработки (№ пикета), где произведен замер	Замерные характеристики	Протяженность пожарно-оросительного трубопровода, км	Наличие укомплектованных пожарных кранов	Наличие гидроредукторов	
		Расход, м3/ч	Напор при расходе, МПа	Требуется	Имеется	Требуется	Имеется	Требуется	Имеется	
		Проект	Факт	Проект	Факт							
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
4. Гидравлические испытания на прочность и герметичность пожарно-оросительного трубопровода.
Испытания проводились	“		”		20		г.	
Таблица № 4
№ п/п	Наименование выработки, где проложен трубопровод	Характеристика трубопровода от разветвления или узла	Давление воды	Фактический расход воды (м3/ч) при:	Недостатки, обнаруженные при испытании	Примечание	
		Длина, км	Диаметр, мм	Рабочее	При испытании	Рабочем давлении	Испытании			
				Рн	Рк	Рн.ст	Рк расходное					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
												
5. Укомплектованность складов противопожарных материалов и состояние готовности для доставки этих материалов к месту аварии.
Таблица № 5
№
п/п	Наименование материалов и оборудования	Единицы измерения	Склады	Примечание	
			Поверхностный	Подземный		
			Необходимо	Имеется	Необходимо	Имеется		
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
6. Внешний осмотр и проверка исправности автоматических средств пожаротушения.
Таблица № 6
№
п/п	Наименование выработки	Тип автоматических устройств	Дата проверки	Требуется	Имеется	Состояние	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
7. Внешний осмотр и проверка исправности передвижных стационарных огнетушителей.
Таблица № 7
№
п/п	Наименование выработки	Дата проверки	Тип огнетушителей	Примечание	
			Переносные	Передвижные		
			Требуется	Имеется	Состояние	Требуется	Имеется	Состояние		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
8. Проверка исправности противопожарных дверей (ляд), установленных в горных выработках.
Таблица № 8
№
п/п	Место установки противопожарных дверей (ляд)	Положение двери (ляды) в нормальных условиях	Количество противопожарных дверей (ляд)	
			Требуется	Имеется	Состояние	
1	2	3	4	5	6	
						
Выводы комиссии:

Предложения комиссии

Председатель комиссии						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

Члены комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)