Приложение № 13
к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2011 № 681
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки состояния средств связи, систем оповещения об аварии и средств
поиска людей, застигнутых аварией (к ПЛА на период
с		20		г. по		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии  
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии:  
(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)
в период с		по		20		г. провела проверку состояния	
проектно-технической документации средств связи, системы оповещения об аварии и средств поиска застигнутых аварией людей, их размещения и работоспособности в горных выработках шахты, в поверхностных зданиях и сооружениях и установила:
1. Проектно-техническая документация:

2. Техническое состояние аварийных средств связи, системы оповещения об аварии в горных выработках и других объектах шахты и средств поиска застигнутых аварией людей (соответствие их размещения в подземных выработках и на других объектах проекту, опробование их в работе, знание людьми мест их размещения и умение ими пользоваться, наличие на телефонных аппаратах аварийных номеров).
Таблица № 1
№
п/п	Наименование объекта оповещения	Количество средств связи и оповещения об аварии	Вид неисправности	
		Телефонной	Громкоговорящей связи	Других видов		
		Проект	Факт	Проект	Факт	Проект	факт		
1	2	3	4	5	6	9	10	11	
									
Примечание. В графе 2 указываются только те объекты, где выявлены нарушения.
3. Наличие и работоспособность системы общешахтного аварийного оповещения:

4. Наличие и работоспособность системы поиска и обнаружения пострадавших:

Выводы и предложения комиссии:

Председателя комиссии						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

Членов комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)