Приложение № 12
к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 01.12.2011 № 681
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
технический руководитель (главный инженер) шахты

“		”		20		г.	
АКТ
проверки состояния вентиляционных устройств и вентиляторных установок,
а также возможности выполнения намечаемых вентиляционных режимов
(к ПЛА на период с		20		г. по		20		г.)	
Комиссия в составе:
председателя комиссии  
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии:  
(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)
в период с		по		20		г. провела проверку технической	
документации на вентиляционные устройства и вентиляторные установки, их состояния путем непосредственного обследования и установила:
1. Техническая документация (отмечается наличие проектов на вентиляционные устройства и вентиляторные установки и их соответствие альбомам типовых вентиляционных сооружений):  

2. Осмотр вентиляционных сооружений в шахте:
Таблица № 1
№
п/п	Наименование выработки	Тип вентиляционного сооружения	Наличие контроля диспетчера	Соответствие проекту	Вид неисправности	
			требуется	имеется			
1	2	3	4	5	6	7	
							
3. Проверка исправности реверсивных, переключающих герметизирующих устройств путем приведения их в действие при остановленных ВГП и без пуска их на реверсивный режим с переходом с одного агрегата на другой.
Таблица № 2
№
п/п	Место установки устройств	Тип устройства	Неисправности	Время перевода в реверсивный режим	Возможность перевода на реверс в автоматическом режиме	Возможность перевода на реверс в ручном режиме	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Примечание. В графе 4 указываются только те объекты, где выявлены нарушения.
Выводы и предложения комиссии:  

Председатель комиссии						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

Члены комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)