Приложение № 11
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
от 30.11.2011 № 885
ВЫПИСКА
из реестра лицензий, выданных на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I – IV класса опасности
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
Место нахождения/Место жительства		
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Место осуществления лицензируемого вида деятельности		
Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности		
Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию		
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий		
Номер лицензии		
Дата принятия решения о предоставлении лицензии		
Срок действия лицензии		
Сведения о переоформлении лицензии		
Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии		
Основания и дата аннулирования лицензии		
Основание и дата прекращения действия лицензии		

(должность уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица)		(Ф.И.О. уполномоченного лица)