Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
от 30.11.2011 № 885
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер		от “		”		201		г.	
Соискатель лицензии  

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии  

ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление  

(наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве		шт.	

Опись представленных документов на		листах в		экземплярах прилагается.	
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.
Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)	
Телефон/факс/E-mail для контактов: