Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о реабилитации жертв политических репрессий
(образец)
Продольный бланк территориального
органа МВД России на региональном уровне
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о признании реабилитированным
(в соответствии со статьей 11 Закона Российской Федерации
от 18 октября 1991 г. № 1761-1 “О реабилитации жертв политических репрессий”)
Гр.  
(фамилия, имя, отчество, год и место рождения)

репрессирован(а)  
(когда и каким органом)

(основание применения репрессии по политическим мотивам, вид репрессии)

признан(а)  
(статус)

(наименование органа, принявшего решение)

(наименование закона или другого нормативного акта)

(вид документа, номер, дата)

соответствует статье		Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г.	
№ 1761-1 “О реабилитации жертв политических репрессий”, согласно которой

(фамилия, имя, отчество)
признается реабилитированным(ой).
Министр (начальник)		Место гербовой			
		печати			
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)