Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о реабилитации жертв политических репрессий
(образец)

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Гр-н(ка)  

проживающий(ая) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать справку о реабилитации
1.	Ф.И.О.  

2.	Дата рождения  

3.	Место рождения  

4.	Место жительства до репрессии либо место рождения на спецпоселении и др.

5.	Куда направлен, до какого времени находился

6.	Кто из членов семьи подвергся репрессии (год и место рождения)

7.	На кого выдать справки  

Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу

“		”		20		г.	Подпись