Приложение N 2. Заявление (Образец)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче справок

о реабилитации жертв

политических репрессий

См. данную форму в MS-Word.

(образец)

_________________________________

(наименование территориального

органа МВД России

на региональном уровне)

Гр-н(ка) ________________________

_________________________________

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать справку о реабилитации

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Место жительства до репрессии либо место рождения на спецпоселении и др.

___________________________________________________________________________

5. Куда направлен, до какого времени находился

___________________________________________________________________________

6. Кто из членов семьи подвергся репрессии (год и место рождения)

___________________________________________________________________________

7. На кого выдать справки _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. Подпись

_______________________________