Приложение № 1
к Административному регламенту исполнения Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации государственной услуги по выдаче заключений о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, заявитель производит минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную столовую воду, особые свойства которой определяются характерными для данного географического объекта природными условиями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 25.10.2011 № 1211н
Образец
Минздравсоцразвития России Департамент организации медицинской профилактики, медицинской помощи и развития здравоохранения
Заявка
на получение заключения о том, что в границах находящегося 
на территории Российской Федерации географического объекта, 
наименование которого заявляется в качестве наименования места 
происхождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой 
и минеральной природной столовой воды, заявитель производит 
минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную 
природную столовую воду, особые свойства которой определяются 
характерными для данного географического объекта 
природными условиями

(Ф.И.О. руководителя организации с указанием полного наименования организации 
или Ф.И.О. физического лица)
ОГРН  

адрес:  

телефон (		)		факс (		)		e-mail		
в лице  
(Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица)
просит выдать заключение о соответствии особых свойств  

(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды)
особым свойствам, характерным для природных условий географического объекта, указанного в ее наименовании.
Адрес производства:  

Наименование месторождения минеральных вод  

Границы участка месторождения минеральных вод  

Номер ранее выданного свидетельства об исключительном праве на 
наименование места происхождения товара (если такое выдавалось заявителю)

К настоящей Заявке прилагаются следующие документы:
1)		на		л.	
2)		на		л.	
3)		на		л.	
4)		на		л.	
5)		на		л.	
6)		на		л.	
7)		на		л.	
8)		на		л.	

(Ф.И.О. руководителя организации, 
физического лица)	М.П.	(подпись)	

“		”		20		г.