В  
(наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации 
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации  
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком “V”):
	1) выбором страховой медицинской организации;	
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;	
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;	
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.	
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком “V”):
	1) в форме бумажного бланка; 	
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;	
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина;	
	4) отказ от получения полиса.	

Номер полиса :																	Отсутствует 		
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
	.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность )
1.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):
	1) работающий гражданин Российской Федерации;	
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	4) работающее лицо без гражданства;	
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии 
с Федеральным законом “О беженцах”;	
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;	
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	9) неработающее лицо без гражданства;	
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.	
	11) временно пребывающий на территории Российской Федерации
в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным
в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее – договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств – членов ЕАЭС;	
	12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);	
	13) должностное лицо Комиссии;	
	14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.	
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 
	.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения:  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина  

1.9. Серия		1.9. Номер		
1.10. Дата выдачи  

1.11. Гражданство:  
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации :
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира		
к) дата регистрации по месту жительства  

	лицо без определенного места жительства 	
1.13. Адрес места пребывания  (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владение)		з) корпус (строение)		и) квартира		
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации :
а) вид документа  

б) серия		в) номер		
г) кем и когда выдан  

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по		
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)	
1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия  
1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации  
1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств – членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование  
1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания  
1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний		служебный		
1.21.2. Адрес электронной почты  	.

2. Сведения о представителе застрахованного лица 
2.1. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:								
	мать		отец		иное		(нужное отметить
знаком “V”)	
								
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина  

2.6. Серия		2.7. Номер		
2.8. Дата выдачи  
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код		домашний		служебный		
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств – членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
			
Подпись застрахованного лица/
его представителя 		Расшифровка подписи	

Дата:		
	(число, месяц, год)	

Заявление принял:				
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)	

Выдано временное свидетельство №		

Дата:		М.П.	
	(число, месяц, год)		

Подпись застрахованного лица/
его представителя 		Расшифровка подписи