Приложение № 9
к Методическим указаниям ФОМС
В  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ №		

на		
	(месяц, год)	

от		
	(наименование медицинской организации)	

в объеме  
(сумма прописью)
Руководитель 
медицинской организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер
медицинской организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Дата составления заявки:	“		”		20		г.	

Исполнитель						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

Дата принятия заявки:	“		”		20		г.