Приложение № 6
к Методическим указаниям ФОМС
Директору  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(наименование территориального фонда)
от  

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой  медицинской организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского 
страхования		
	(наименование субъекта Российской Федерации)	
Прошу исключить  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(наименование субъекта Российской Федерации)
с  
(число, месяц, год)
по причине  

	.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
	
(дата заявления)