Приложение № 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской организации (филиала)
	
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
“		”		20		г.	

Акт №		
списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными) за
	20		г.	

(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой медицинской организации (филиала))

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце		20		г.	

	№ стр.	Бумажные полисы
(штук)	Электронные полисы
(штук)	Временные свидетельства (штук)	
1	2	3	4	5	
Признано недействительными (или невостребованными), всего	1				
Списано и уничтожено	2				
Члены комиссии:
1.  	
(подпись, расшифровка подписи)
2.  	
(подпись, расшифровка подписи)
3.  	
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования)
“		”		20		г.	“		”		20		г.	

М.П.	М.П.	
страховой медицинской организации (филиала)	территориального фонда 
обязательного медицинского страхования	
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
	
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
“		”		20		г.