Приложение № 3
к Методическим указаниям ФОМС
В  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком "V"):
	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;	
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;	
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина	
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	
	4) утратой ранее выданного полиса;
	
	5) окончанием срока действия полиса .
	
1. Сведения о застрахованном лице
1.1.		Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 	
1.2. Фамилия  

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность )
1.3. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии)  

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):
	1) работающий гражданин Российской Федерации;	
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	4) работающее лицо без гражданства;	
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии 
с Федеральным законом “О беженцах”;	
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;	
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации 
иностранный гражданин;	
	9) неработающее лицо без гражданства;	
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.	
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”  и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 
	.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
1.7. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
1.8. Место рождения:  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность  

1.10. Серия		1.10. Номер		
1.11. Дата выдачи  

1.12. Гражданство:  
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации :
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира		
к) дата регистрации по месту жительства  

	лицо без определенного места жительства 	
1.14. Адрес места пребывания  (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владение)		з) корпус (строение)		и) квартира		
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации :
а) вид документа  

б) серия		в) номер		
г) кем и когда выдан  

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по		
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)	
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом): домашний		служебный		
1.18.2. Адрес электронной почты  	.

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных 
2.1. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
2.5. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:  
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица 
3.1.		Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации .	
3.2. Фамилия  

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:								
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)	
								
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность  

3.7. Серия		3.8. Номер		
3.9. Дата выдачи  

3.10. Контактный телефон: код		домашний		служебный		
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
			
(подпись застрахованного лица/его представителя)		(расшифровка подписи)	

Дата:		
	(число, месяц, год)	

Заявление принял:				
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)	

Дата:		М.П.	
	(число, месяц, год)		

Выдано временное свидетельство №		

			
(подпись застрахованного лица/
его представителя)		(расшифровка подписи)