Приложение № 2
к Методическим указаниям ФОМС
В  
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
ХОДАТАЙСТВО

(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации
в качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина  		в качестве лица, 
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.)
застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице 15
1. Фамилия  

2. Имя  

3. Отчество (при наличии)  

4. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
5. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
6. Место рождения:  

7. Гражданство:  

8. Адрес места пребывания:
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владение)		з) корпус (строение)		и) квартира		
9. Контактная информация :
9.1. Телефон (с кодом): служебный				
9.2. Адрес электронной почты:  	.

(подпись представителя ходатайствующей организации)		(расшифровка подписи)	

Дата:		М.П.	
	(число, месяц, год)