Приложение № 19
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ

(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ, местонахождение)
за период с		по		
на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования
в  
(субъект Российской Федерации)
№
позиции счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	СНИЛС (при наличии)	№ полиса обязательного медицинского страхования	Наименование страховой медицинской организации	Дата регистрации в качестве застрахованного лица	Вид оказанной медицинской помощи
(код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата оказания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

Руководитель медицинской организации			Главный бухгалтер			
	(подпись, расшифровка подписи)		(подпись, расшифровка подписи)	
М.П.
Исполнитель		Дата