Приложение № 17
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
“		”		20		года	

АКТ №		от		
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

(наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС)
по счету №		от		

“		”		20		г.	№		
Мы, нижеподписавшиеся,
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения территориального фонда
обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения территориального фонда
обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, полученных от 
	,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования)
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению, составляет:
№ позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету
(руб.)	Сумма, не принятая к оплате
(руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля
(код)	
1	2	3	4	5	
					
	Итого:				
Руководитель подразделения
территориального фонда  	
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда  	
(подпись, расшифровка подписи)