Приложение № 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС)
	
(подпись, расшифровка подписи)
“		”		20		года	

АКТ №		“		”		20		г.	
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету №		от		, полученному	
от  
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения территориального фонда
обязательного медицинского страхования по выдачи получения полиса ОМС)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения территориального фонда
обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета, представленного

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют следующие позиции реестра:
№ позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету
(руб.)	Сумма, не принятая к оплате
(руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля
(код)	
1	2	3	4	5	
					
	Итого:				
Руководитель подразделения
территориального фонда  	
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда  	
(подпись, расшифровка подписи)