Приложение № 11
к Методическим указаниям ФОМС
от		№		
Директору  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(наименование территориального фонда ОМС)
от  
(должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала))

ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на		20		года	
	(месяц)				
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от		№		прошу предоставить	

средства на авансирование оплаты медицинской  помощи на		20		г.	
	(месяц)				
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя	№ строки	значение
показателя	
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01		
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02		
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03		

Директор страховой медицинской организации (филиала)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.