Приложение № 4
к Порядку организации проведения служебных проверок в Федеральном агентстве научных организаций, утвержденному приказом Федерального агентства научных организаций
от 14 октября 2014 г. № 31н
(рекомендуемый образец)
АКТ
“		”		20		г.	
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что федеральный государственный гражданский служащий  

(должность, фамилия, имя, отчество, в отношении

которого (по письменному заявлению которого)

проводилась служебная проверка)
отказался от: ознакомления с заключением; от подписи в заключении; от проставления даты ознакомления с заключением по результатам служебной проверки, мотивировав свой отказ

(указываются мотивы отказа либо делается запись: “получен немотивированный отказ”)

					
(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)