Приложение № 3
Выписка из реестра дисквалифицированных лиц
“		”				г.	№		
На основании вступившего в силу постановления (решения) суда от  
(дата постановления)

(наименование суда)
гражданин(ка)  
(фамилия дисквалифицированного лица)

(имя, отчество (при наличии))
родившийся(аяся) “		”		г. место рождения		

включен(а) в реестр дисквалифицированных лиц за №  

Срок дисквалификации		год(а)		месяцев		дней	

Дата окончания дисквалификации “		”				г.	

Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.