Приложение № 1

(наименование налогового органа)
ЗАПРОС
Я, гражданин(ка)  
(фамилия)

(имя, отчество (при наличии))

(число, месяц, год и место рождения)

Прошу сообщить информацию о наличии сведений в отношении гражданина

(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее, имя, отчество (при наличии))

	года рождения, место рождения		
(число, месяц, год)			

(полные сведения о месте рождения)
в Реестре дисквалифицированных лиц.
Квитанция о перечислении в федеральный бюджет платы за предоставление информации, содержащейся в Реестре, прилагается.
Информацию выдать на руки, направить по почте по адресу:		
(ненужное зачеркнуть)		

“		”		200		г.		
							(подпись)