Приложение 3
Утверждено
приказом Росгидромета
от 29.11.2011 № 634
Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий
В Федеральную службу по гидрометеорологии
и мониторингу окружающей среды
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий
Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма, адрес его места нахождения,

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемой деятельности,

данные документа, удостоверяющего личность)

на осуществление им деятельности  

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с п. п. 44 и 45 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности” с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности,

утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)	
Телефон/факс/E-mail для контактов: