Приложение 17
Утверждено
приказом Росгидромета
от 29.11.2011 № 634
Форма выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА
из реестра лицензий на  

(указывается лицензируемый вид деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица		
Место нахождения		
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
Лицензируемый вид деятельности		
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию		
Наименование лицензирующего органа		
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий		
Номер бланка лицензии		
Дата принятия решения о предоставлении лицензии		
Срок действия лицензии		
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии		
Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии		
Основания и дата аннулирования лицензии		
Основание и дата прекращения действия лицензии