Приложение 1
Утверждено
приказом Росгидромета
от 29.11.2011 № 634
Форма заявления о предоставлении лицензии
В Федеральную службу по гидрометеорологии
и мониторингу окружающей среды
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер		от “		”		201		г.	
Соискатель лицензии

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес его места нахождения,

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемой деятельности,

данные документа, удостоверяющего личность)

ОГРН (ОГРНИП)  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, почтовый адрес налогового органа с почтовым индексом)

просит предоставить лицензию на осуществление  

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с п. п. 44 и 45 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности” с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности,

утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

Приложение: копии документов на		листах в 1 экз.	

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)	
Телефон/факс/E-mail для контактов:  

Приложение к заявлению
Опись представленных документов
Наименование документа	Количество листов	
Заявление о предоставлении лицензии		
Копии учредительных документов юридического лица, копии свидетельств ОГРН (ОГРНИП для индивидуальных предпринимателей) и ИНН, засвидетельствованные в нотариальном порядке		
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии		
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное вещное право соискателя лицензии на помещение, здания, сооружения по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, с использованием которых соискатель лицензии намеревается осуществлять лицензируемую деятельность		
Копии паспортов, сертификатов и свидетельств о поверке технических средств и оборудования, с использованием которых соискатель лицензии намеревается осуществлять лицензируемую деятельность		
Заверенные копии документов, оформленных в установленном порядке (трудовые договора, выписки из трудовых книжек, трудовые книжки, дипломы, аттестаты, удостоверения), подтверждающие наличие у соискателя лицензии специалистов, стаж их работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности, их профессиональное образование и соответствующую профессиональную подготовку		
Перечень имеющейся нормативной, методической, технологической и технической документации, используемой при осуществлении лицензируемого вида деятельности		

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)