Приложение 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)
ФОРМА
Экз. №		

РАЗРЕШЕНИЕ №		
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух 
(за исключением радиоактивных веществ)
На основании приказа		от		№		
	(наименование территориального органа Росприроднадзора)					

(для юридического лица – полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика;

для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается в период с “		”		20		г. по “		”		20		г.	
осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на  

	,
(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес осуществления деятельности)
условия действия разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по

конкретным источникам и веществам указаны в приложениях №		(на		листах)	
к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения “		”		20		г.	

Руководитель территориального органа Росприроднадзора (или должностное лицо, его замещающее, или уполномоченный заместитель руководителя)		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П.