Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСО РФ от 15.06.2005 N 233 (ред. от 16.12.2011) "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих федеральных органов государственной охраны и граждан, призванных на военные сборы" (Зарегистрировано в Минюсте РФ...

Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 4

к пункту 15 (подпунктам "в" - "е")

Инструкции, утвержденной

Приказом ФСО России

от 15 июня 2005 г. N 233

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФСО РФ от 05.09.2008 N 464,

от 06.07.2011 N 367, от 16.12.2011 N 692)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

В адрес страховой организации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

_____________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящему (проходившему) военную службу по _____________________

(контракту, призыву)

в федеральных органах государственной охраны, "__" ________ ___ г.

установлена инвалидность в период прохождения военной службы

либо до истечения одного года после увольнения с военной службы

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученных в период прохождения военной службы; получено в период

прохождения военной службы тяжелое или легкое увечье (ранение,

травма, контузия); уволен с военной службы <*> в связи с

признанием ВВК ограниченно годным к военной службе вследствие

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в

период прохождения военной службы (нужное - подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины получения увечья

__________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии) - по материалам служебного

__________________________________________________________________

разбирательства)

1. Исключен.

2. Уволен или нет с военной службы из федеральных органов

государственной охраны ___________________________________________

(указать номер и дату приказа)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы

в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

"Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

____________________________________ ________ ____________________

(наименование должности начальника (подпись) (инициал имени и

(руководителя) подразделения фамилия)

федерального органа государственной

охраны и организации ФСО России)

М.П.

Начальник

кадрового аппарата

______________________ _________________ _________________________

(подпись) (инициал имени и фамилия)

Начальник

финансового аппарата

______________________ _________________ _________________________

(подпись) (инициал имени и фамилия)

--------------------------------

<*> Для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Приложение N 3. Заявление застрахованного о выплате страховой суммы Приложение N 5. Заявление об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации