Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном

Угловой штамп

В адрес страховой организации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

и сведения о застрахованном

____________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу по ______________________ в федеральных

(контракту, призыву)

органах государственной охраны, с "__" __________ ____ г. погиб

(умер) "__" _________ ____ г. в период прохождения военной службы;

до истечения одного года после увольнения с военной службы

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученных в период прохождения военной службы (нужное -

подчеркнуть).

Гибель (смерть) наступила: ___________________________________

(указываются подробные

__________________________________________________________________

обстоятельства и причины гибели (смерти) в период прохождения

__________________________________________________________________

военной службы по материалам служебного разбирательства)

__________________________________________________________________

1. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________

(фамилия,

__________________________________________________________________

инициалы застрахованного)

значатся члены семьи:

супруг(а) _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

(полный почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

проживающие ______________________________________________________

(полный почтовый адрес)

мать: ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

(полный почтовый адрес)

отец: ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

(полный почтовый адрес)

2. Исключен.

3. Исключен из списков личного состава с "__" ________ ___ г.

приказом ФСО России от "__" ______________ ___ г. N _____.

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы

в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

"Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

____________________________________ ________ ____________________

(наименование должности начальника (подпись) (инициал имени и

(руководителя) подразделения фамилия)

федерального органа государственной

охраны и организации ФСО России)

М.П.

Начальник кадрового

аппарата

______________________ _________________ _________________________

(подпись) (инициал имени и фамилия)

Начальник финансового

аппарата

______________________ _________________ _________________________

(подпись) (инициал имени и фамилия)

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие

выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.