Приложение № 5
к Правилам (п. 12)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 23.05.2013 № 260)
Рекомендуемый образец
Председателю жилищной комиссии

(наименование подразделения ФСБ России, органа безопасности)
Рапорт
о принятии на учет в качестве нуждающихся в служебном жилом помещении
Прошу принять меня и членов моей семьи, проживающих по адресу:

№ п/п	Ф.И.О., воинское звание военнослужащего,
Ф.И.О. членов его семьи	Степень родства	Паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14 лет), серия, номер, когда и кем выдан, сведения о регистрации по месту жительства (пребывания)	

(всего		человек) на учет в качестве нуждающихся в служебном жилом помещении.	
Жилых помещений, предназначенных для постоянного проживания, специализированных жилых помещений по месту расположения органа безопасности (структурного подразделения органа безопасности) и в близлежащих (находящихся в непосредственной близости) населенных пунктах не имеем/имеем

К рапорту прилагаю документы, подтверждающие право состоять на учете,

на		листах.	

“		”		20		г.						
							(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.				
							(подпись совершеннолетнего члена семьи)		(фамилия, инициалы)	
“		”		20		г.				
							(подпись совершеннолетнего члена семьи)		(фамилия, инициалы)