Приложение № 3
к Правилам предоставления единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации 
и имеющим специальные звания полиции, 
а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 21.06.2021 № 954)
(форма)

(руководителю федерального органа исполнительной власти, органа)
от гражданина(ки)  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу  

(адрес регистрации, контактный телефон, 
адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня,  

	,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
на учет для получения единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения (далее – единовременная выплата), предусмотренной статьей 4 Федерального закона «О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».
Службу прохожу в  
(наименование подразделения)
	в должности		

(наименование должности)
Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)

Служебное (пенсионное) удостоверение  
(серия, номер, кем и когда выдано)
Личный номер		номер СНИЛС		
Состав семьи:
супруга (супруг)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, номер СНИЛС)
место работы (службы)  

дети и иждивенцы  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, номер СНИЛС)

Дополнительные сведения  
(наличие права на дополнительную площадь жилого помещения)
На учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору социального найма по месту службы не состою (состою).
Единовременная выплата (иная выплата (субсидия) для приобретения или строительства жилого помещения органом государственной власти) мне не предоставлялась.
Я предупрежден (предупреждена) и согласен (согласна), что при получении единовременной выплаты я буду снят (снята) с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору социального найма (для принятых на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении по договору социального найма).
Я предупрежден (предупреждена) о возможности снятия с учета для получения единовременной выплаты в случае выявления сведений, не соответствующих сведениям, указанным в заявлении и представленных документах, послуживших основанием для принятия на учет для получения единовременной выплаты, а также о возможности привлечения к дисциплинарной, административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.
Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту настоящих сведений (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение комиссией по предоставлению единовременной выплаты сотрудникам проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, иных органах и организациях.
«		»		20		г.		
							(подпись заявителя, специальное звание, инициалы, фамилия)	
«		»		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия)	
«		»		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия)	
В случае изменения состава семьи, жилищных условий и других сведений, которые содержатся в документах, представленных в соответствии с пунктами 5 и 23 Правил предоставления единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции, а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. № 1223 «О предоставлении единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции, а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты» (далее – Правила), обязуюсь в течение 30 рабочих дней со дня, когда произошли соответствующие изменения, представить соответствующие документы в комиссию по предоставлению единовременной выплаты сотрудникам. Подписи членов моей семьи подтверждаю.
Уведомлен, что в случае выявления изменений, указанных в пункте 23 Правил, о которых я в установленные сроки без уважительной причины не проинформировал комиссию по предоставлению единовременной выплаты сотрудникам (не представил документы, подтверждающие произошедшие изменения), буду снят с учета для получения единовременной выплаты.
«		»		20		г.		
							(подпись заявителя, инициалы, фамилия)	
Я и члены моей семьи даем согласие  

(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в рамках участия в мероприятиях, направленных на предоставление единовременной выплаты сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции, а также членам их семей, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в  

	.
(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
«		»		20		г.		
							(подпись заявителя, специальное звание, инициалы, фамилия)	
«		»		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия)	
«		»		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия)	
К заявлению прилагаются следующие документы (согласно пункту 5 Правил):
№ 
п/п	Наименование документа	Реквизиты документа 
(номер документа, кем и когда выдан)	Количество листов	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
Итого листов		

		(дата)		(подпись)