Приложение № 5
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. № 56/490-6
(рекомендуемая форма)
ПРОТОКОЛ
собрания группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество кандидата)
“		”				года	
(число)	(месяц)		(год)		
Место проведения
Число зарегистрированных членов группы
избирателей  

Повестка дня:
1. …
2. …
3. Об образовании группы избирателей для поддержки 
самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
	.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
4. О поддержке самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации  	.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
5. О назначении уполномоченных представителей группы избирателей для участия в выборах Президента Российской Федерации.
6. О наделении полномочиями на подписание доверенностей уполномоченных представителей от лица группы избирателей.
7. …
1. …
Слушали: …
Выступили: …
Постановили: …
2. …
Слушали: …
Выступили: …
Постановили: …
3. Об образовании группы избирателей для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации  	.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Слушали: …
Выступили: …
Постановили:
В соответствии со статьей 34 Федерального закона “О выборах Президента Российской Федерации” образовать группу избирателей для поддержки самовыдвижения

кандидата на должность Президента Российской Федерации в количестве		человек.	

(“За” -		чел., “Против” -		чел., “Воздержалось” -		чел.).	
4. О поддержке самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации  	.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Слушали: …
Выступили: …
Постановили:
Поддержать самовыдвижение кандидата на должность Президента Российской Федерации
	, дата рождения						года,	
(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		
место рождения  	,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий  
(наименование основного места
	,
работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)
адрес места жительства  	,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
гражданство  	,

срок проживания на территории Российской Федерации  	.

(“За” -		чел., “Против” -		чел., “Воздержалось” -		чел.).	
5. О назначении уполномоченных представителей группы избирателей для участия в выборах Президента Российской Федерации.
Слушали: …
Выступили: …
Постановили:
Назначить уполномоченными представителями группы избирателей по всем вопросам, связанным с участием в выборах Президента Российской Федерации, следующих лиц:
1.		, дата рождения						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		

	,		,	
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)		(серия и номер документа)	
выдан  	,
(дата выдачи)
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной
	,
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы		,	
	(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)		
	,

	.
(номер телефона с телефонным кодом города)
2. …
(“За” -		чел., “Против” -		чел., “Воздержалось” -		чел.).	
3. …
(“За” -		чел., “Против” -		чел., “Воздержалось” -		чел.).	
6. О наделении полномочиями на подписание доверенностей на уполномоченных представителей от лица группы избирателей
Слушали: …
Выступили: …
Постановили:
Наделить полномочиями на подписание доверенностей уполномоченных представителей от лица группы избирателей следующих членов группы избирателей:
1.		, дата рождения						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		

	,		,	
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		(серия и номер документа)	
выдан  	,
(дата выдачи)
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной
	,
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы		,	
	(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)		
	,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
	.
(номер телефона с телефонным кодом города)
2. …
(“За” -		чел., “Против” -		чел., “Воздержалось” -		чел.).	
7. …

Председатель собрания				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Секретарь собрания				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)