Приложение № 34
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. № 56/490-6
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом  
(фамилия, имя, отчество кандидата либо наименование политической партии)
при проведении выборов Президента Российской Федерации.
О себе сообщаю следующие сведения:
	, дата рождения						года,	
(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		

	,		,	
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		(серия и номер документа)		
выдан  	,
(дата выдачи)
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
	,
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы  	,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)
	.
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона “О выборах Президента Российской Федерации”.

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона 
“Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”, о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.