Приложение № 4
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. № 56/490-6
(рекомендуемая форма)
Лист №  

ПРОТОКОЛ
регистрации членов группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность
Президента Российской Федерации  
(фамилия, имя, отчество кандидата)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения 	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Гражданство	Подпись	Дата 	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
1										
2										
3 										
Удостоверительная надпись об удостоверении протокола регистрации членов группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации 
Город (село, поселок, район, край, область, республика)
Дата (число, месяц, год) прописью
Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), удостоверяю указанные в настоящем протоколе сведения о гражданах Российской Федерации (фамилии, имена, отчества) – членах группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации (фамилия, имя, отчество), а также свидетельствую подлинность подписей названных членов группы избирателей, которые сделаны в моем присутствии. Личности членов группы избирателей и их гражданство установлены
Зарегистрировано в реестре за №
Взыскано госпошлины (по тарифу)
Нотариус (подпись нотариуса)
Печать