Приложение № 29
(обязательная форма)
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. № 56/490-6
(форма утверждена Федеральным законом “О выборах Президента Российской Федерации”)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации “		”		20		года	

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих
за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)
Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) политической партии:  
(наименование политической партии)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией  	кандидата на должность
(наименование политической партии)
Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации		, родившегося		,	
	(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)		
работающего  	,
(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий), если кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
…							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель политической партии	
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет №  

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона “О выборах Президента Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.