Приложение № 19
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации 
от 11 ноября 2011 г. № 56/490-6
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
от кандидата на должность Президента Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие политической партии  
(наименование политической партии)
баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации.
Подтверждаю, что я не давал согласия какой-либо иной политической партии на выдвижение меня, а также группе избирателей на поддержку моего самовыдвижения кандидатом на должность Президента Российской Федерации.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						года, место рождения		,	
	(число)		(месяц)		(год)				
адрес места жительства  	,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
образование		, основное место работы	
	(уровень образования)		

	,		
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии – род занятий)		(сведения об исполнении обязанностей	
	,
депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)
срок проживания на территории Российской Федерации  

	, гражданство		,	

вид документа		,		, выдан		
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер документа)		(дата	
	.
выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
Наличие судимости  
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)

(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному

общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной
	.
политической партии либо ином общественном объединении)

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Президента Российской Федерации, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона “О выборах Президента Российской Федерации”.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке “вид документа” указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.
6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации обозначить, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.