Приложение № 14
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. № 56/490-6
(форма утверждена Федеральным законом
“О выборах Президента Российской Федерации”)
(обязательная форма)
сведения о размере и об источниках доходов, об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах и об обязательствах имущественного характера кандидата на должность президента Российской Федерации и его супруга 
Я, кандидат  	,
(фамилия, имя, отчество)
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов и доходов моего супруга, об имуществе, принадлежащем мне и моему супругу на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах и об обязательствах имущественного характера:
Фамилия, имя и отчество	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Доходы 2	Имущество	Денежные средства, находящиеся на счетах в банках	Акции и иное участие в коммерческих организациях	Иные ценные бумаги	Обязательства имущественного характера	
			Недвижимое имущество	Транспортные средства					
		Источник выплаты дохода, сумма
(руб.)3	Земельные участки	Жилые дома	Квартиры	Дачи	Гаражи	Иное недвижимое имущество	Вид 4, марка, модель, год выпуска	Наименование и место нахождения (адрес) банка, номер счета, остаток (руб.)5	Наименование и организационно-правовая форма организации 6, место нахождения (адрес), доля участия (%)7	Вид ценной бумаги 8, лицо, выпустившее ценную бумагу, общая стоимость (руб.)	Недвижимое имущество 9 (вид, площадь (кв. м), место нахождения, собственник имущества, основание пользования). Прочие обязательства 10 (кредитор, должник, содержание обязательства, сумма обязательства) (руб.)	
			Место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)	Наименование и место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)						
														
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:  
(подпись кандидата)
“		”				г.