Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
(РОСКОМНАДЗОР)
Рег. №		

“		”		20		г.	
заполняется Роскомнадзором	
Заявление
о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного
периодического печатного издания на территории Российской Федерации
1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания
для юридических лиц указать полное наименование
для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные

Адрес учредителя  
(юридический адрес учредителя)
Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации  

Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации  

Адрес редакции  

Контактный телефон (факс)  

2. Название периодического печатного издания  

3. Форма распространения  

4. Язык распространения  

5. Распространитель издания на территории Российской Федерации
для юридических лиц указать полное наименование, для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные

Адрес распространителя  
(юридический и фактический адрес распространителя)
Контактный телефон (факс) распространителя на территории Российской Федерации

Контактная информация (для уведомления о готовности разрешения и почтовой отправки)
Адрес  

Телефон  

С отправкой разрешения по почте		подпись		расшифровка		

(согласен, не согласен – нужное вписать)

Дата
“		”		20		г.	
Приложение:
1) документ, подтверждающий согласие распространителя на распространение зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации;
2) легализованная (апостилированная) копия свидетельства о государственной регистрации издания в стране его происхождения или иного аналогичного документа с приложением его перевода на русский язык, заверенного в установленном порядке;
3) экземпляр издания  
(название издания, номер и год выпуска)
4) легализованный (апостилированный) документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление;
5) копия паспорта заявителя или его представителя.
Заявитель			Подпись, дата	
	(должность, Ф.И.О.)			
М.П.