Приложение № 3
к Типовому положению о правовой инспекции труда профсоюзов
Форма № 2-ПИ
Федерация Независимых Профсоюзов России
Правовая инспекция труда
профсоюза (объединения профсоюзов)
(наименование профсоюзного органа)

(почтовый адрес, телефон, факс)
ТРЕБОВАНИЕ №		от		20		г.	
Кому  
(должность, Ф.И.О. руководителя органа государственного надзора и контроля,

работодателя)
В соответствии со статьей 370 Трудового кодекса Российской Федерации и статьей 19 Федерального закона “О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности”, статьей 27 Федерального закона
“О прокуратуре Российской Федерации”, на основании статьи 28.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях обращаюсь с требованием о привлечении к  
(дисциплинарной, административной, уголовной)
ответственности	
(должность, Ф.И.О. лица (лиц), допустившего (допустивших) нарушение)
за  
(краткое изложение нарушений со ссылкой на статьи законов

и иных нормативных правовых актов)
О принятом решении прошу сообщить в правовую инспекцию труда по адресу:  

Приложение:  
(перечень документов, доказывающих совершение проступка)
Правовой (главный правовой)
инспектор труда		
	(подпись)	

(Ф.И.О.)