Приложение N 2. Лист учета времени выездной проверки, осуществляемой специалистами регионального (межрегионального) управления ФМБА России

Приложение N 2

к Административному

регламенту исполнения

ФМБА России государственной

функции по организации

и проведению проверок

в организациях отдельных

отраслей промышленности

с особо опасными

условиями труда

и на отдельных территориях,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 19 октября 2011 г. N 1194н

См. данную форму в MS-Excel.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Наименование учреждения

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса,

электронный адрес)

Лист учета времени выездной проверки,

осуществляемой специалистами регионального (межрегионального)

управления N __ ФМБА России

в _________________________________________________________________________

Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя

┌──────────┬───────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ Дата │ Время │ Время │Продолжи-│Наименование │ ФИО, должность │ Подпись │ Подпись │

│ проверки │ начала │ окончания │тельность│ объекта, │ представителя │ представителя │ специалиста │

│ │ проверки │ проверки │проверки │ адрес места │ юр. лица/ИП, │ юр. лица/ИП, │ регионального │

│ │ │ │ │осуществления│присутствовавшего│присутствовавшего│(межрегионального)│

│ │ │ │ │ проверки │ при проверке │ при проверке │ управления │

├──────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┴───────────┴────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ Итого часов │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

Руководитель группы

специалист регионального (межрегионального)

управления N _____ ФМБА России _________ __________________

подпись Ф.И.О.