Приложение № 6
к п. 3.3 Порядка
(рекомендуемый образец)
Начальнику  
(структурное подразделение Службы)

(воинское звание, инициалы, фамилия)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:

Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в размере

	рублей в связи с увольнением меня с военной службы как негодного(й)	
к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы  
(указывается характер и локализация

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
Ранее получал(а) единовременное пособие от  
(если получал(а), то указывается,

от какого органа федеральной исполнительной власти, дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки  
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)
или
б) через  
(наименование учреждения отделения (филиала) банка,

его полные платежные реквизиты и номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:  

Подпись		/		/	
			(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.	
Подпись заявителя заверяю  
(должность сотрудника соответствующего кадрового
подразделения Службы)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.