Приложение № 3
к пп. 2.8 и 3.2 Порядка
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Службы		
	(воинское звание)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
Заключение
Докладываю, что  
(фамилия, имя, отчество, личный номер)
	,

проходивший(ая) военную службу по контракту, в  
(структурное подразделение Службы)
на должности  	,
(последняя занимаемая должность)
находясь в запасе (отставке)	с “		”		20		г., умер(ла)	“		”		20		г.	
(ненужное зачеркнуть)
до истечения одного года со дня увольнения с военной службы вследствие военной травмы:

	,
(указывается характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
что подтверждено заключением		военно-врачебной комиссии	

	от “		”		20		г. №		
1.  
(фамилия и инициалы)
уволен(а) с военной службы в связи (по)  
(основание увольнения)

и исключен(а) из списков личного состава с
	“		”		20		г.	

приказом		от “		”		20		г. №		.	
2. Причина и обстоятельства смерти  
(фамилия и инициалы)
свидетельствуют о необходимости выплаты (невыплаты) членам его (ее) семьи в равных долях

(ненужное зачеркнуть)
единовременного пособия в размере		рублей.	
3. В личном деле, пенсионном деле, учетно-послужных и других документах

(фамилия и инициалы)
значатся:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  	;
(почтовый адрес)
дети:  	,
(фамилии, имена, отчества, даты рождения)
проживающие  	;
(почтовые адреса)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  	;
(почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  	.
(почтовый адрес)
К представленному на утверждение Заключению прилагаются:  

Начальник  
(структурное подразделение Службы)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.	
Начальник отдела кадров  
(соответствующее структурное подразделение Службы)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.	
СОГЛАСОВАНО
Начальник Финансового
отдела Службы		Начальник Отдела правового обеспечения Службы	
			
(воинское звание)		(воинское звание)	

	/		/			/		/	
(подпись)		(инициалы и фамилия)			(подпись)		(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.		“		”		20		г.