Приложение № 2
к п. 3.1 Порядка
(рекомендуемый образец)
Начальнику  
(структурное подразделение Службы)

(воинское звание, инициалы, фамилия)
от  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:

Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
мне  
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
и несовершеннолетним детям погибшего(ей) (умершего(ей)):  
(указываются

фамилии, имена, отчества, даты их рождения и места проживания – почтовый адрес)
Ранее получал(а) единовременное пособие от  
(если получал(а), то указывается,

от какого органа федеральной исполнительной власти, дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки  
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)
или
б) через  
(наименование учреждения отделения (филиала) банка,

его полные платежные реквизиты и номер счета)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей) (умершего(ей))  

(воинское звание, фамилия, инициалы)
имеются и другие члены семьи, проживающие:

(указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей (не указанных выше),

родителей погибшего (умершего) и их почтовые адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:  

Подпись		/		/	
			(инициалы и фамилия)		

“		”		20		г.	
Подпись заявителя заверяю  
(должность сотрудника соответствующего кадрового
подразделения Службы)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.